前床突脑膜瘤是非常具有挑战性的颅底疾病。它的起源部位邻近颈内动脉，可能与其发生接触、粘连、推挤、包裹、狭窄、侵犯外膜等关系。围术期对颈内动脉的处理是前床突脑膜瘤手术的重点和难点。手术相关的死亡和新增神经功能废损，主要与颈动脉及其分支的损伤和血管痉挛有关，这也是发生严重术后神经功能废损的重要原因。为此，需要针对前床突脑膜瘤患者建立围术期脑血运保护和重建的整体策略。笔者总结了本中心近十年的围术期管理、手术经验和细节进行阐述，供广大专家同道参考。

前床突脑膜瘤治疗中颈内动脉及其分支的处理策略，可细化为如下七大方面：全面的术前评估、可靠的近端控制、精细的解剖技巧、必备的血运重建、实时术中监测、全程痉挛预防和坚实的重症支持。

一、全面的术前评估。术前评估的重点包括肿瘤与颈内动脉关系、瘤周水肿与解剖界面、重要小动脉受累情况，肿瘤质地和血供、前床突骨性变异情况等。患者的基础情况也不容忽视，血小板、凝血功能是否存在异常，血脂、血糖和血压术前需要得到良好的控制，至少戒烟一个月。特殊病史需要尤其警惕，包括既往脑缺血、放疗、复发、病理分级为2或3级等。有高危因素的患者术前应该做压颈训练和球囊闭塞试验，并做好血运重建的预案。

二、可靠的近端控制。早期获得颈内动脉的近端控制可以提高手术的安全性，而尽早定位颈内动脉则是手术的关键。其方法有4种：①经硬膜外入路行视神经管减压和前床突磨除，定位C5/C6段；②经硬膜下入路视神经管减压，定位C6段起始部，联合前床突磨除可定位C5段；③经硬膜下入路沿大脑中动脉逆向解剖定位；④经硬膜下入路沿蝶骨脊定位C6段。其中第一种和第二种方法可以实现对颈内动脉的早期近端控制，使得手术更为安全，是笔者最为推崇的方法。术中也时常会联合第三种方法来提高手术效率。处理部分体积小的，且未侵犯远环和视神经管的前床突脑膜瘤才可能会采用第四种方法。核心技术前床突磨除和视神经管减压做不做，何时做，如何做？笔者在上次的年会中已经做了系统的阐述。

三、精细的解剖技巧。包括分区切除、由近至远、返本还源等。需要术者在高倍放大和清晰对焦下，耐心细致地锐性解剖。

四、必备的血运重建。包括术前球囊扩张、支架植入、术中颈内动脉修补和颅内外搭桥术等脑血运重建技术。实际情况下术中更多出现的是需要对颈内动脉进行修补，可能是术中的锐性损伤，分离致密粘连所致的术中夹层，也可能是肿瘤对血管外膜甚至中膜的侵犯。可采用电凝破口、缝合血管、缝合肿瘤、自体组织包裹等技巧。

五、实时术中监测。术中常规实时监测体感诱发电位、运动诱发电位等，关注患者血流灌注情况。尤其是术中需要进行临时阻断和血运重建时，可靠的监测会大大提高手术的安全性，减少患者的缺血风险。

六、全程痉挛预防。术前基础疾病和吸烟史，术中血管的分离、裸化、修补，术后脑叶塌陷，术后低颅压、术区蛛网膜下腔出血等情况都会增加血管痉挛的风险。笔者术中会常规使用血管扩张药物涂抹颈内动脉主干及分支，术后尽早使用扩血管药物改善循环，预防血管痉挛。

七、坚实的重症支持。对于手术时间长、缺血风险高的患者，在重症监护病房进行精细的循环支持，维持脑灌注，可以进一步减少术后脑缺血的风险。

通过以上多个方面的考量，笔者建议广大神经外科医生们重视并实践前床突脑膜瘤患者围术期脑血运保护和重建的整体策略。术前有针对性的筛查高风险患者，制定个体化的手术策略，实施精细的解剖操作，减少围术期颈内动脉损伤和痉挛所致的出血和缺血事件，并配合电生理监测和术后重症支持，提高患者手术疗效，改善预后。