王旋 姜晓兵 王海均 王羡科 赵洪洋﹡

审阅专家：王硕  张建宁 毛颖 代表中华医学会神经外科学分会

作者单位：华中科技大学武汉协和医院神经外科（湖北 武汉430022）

*通讯作者：赵洪洋，（Email: hyzhao750@sina.com）

评阅专家：王硕 首都医科大学附属北京天坛医院、张建宁 天津医科大学总医院、毛颖 复旦大学附属华山医院

【编者按】各位神经外科同道，当前新型冠状病毒肺炎疫情流行期间，全国的神经外科医护人员也都积极投身疫情防控工作中。一方面很多同行不顾自身安危，忙碌在疫情防控一线，另一方面很多同事仍然坚守在自己的工作岗位默默奉献。日前我们收到来自湖北武汉抗疫一线的华中科技大学附属协和医院神经外科赵洪洋教授等同事的投稿，对新型冠状病毒肺炎疫情流行期间如何开展神经外科诊疗工作提出了积极富有实效的建议。在此我代表中华医学会神经外科学分会向全国神经外科同行推荐他们的建议，供大家参考。让我们大家团结一心，艰苦努力，争取早日击退病魔。

从2019年12月开始,湖北省武汉市相继出现新型冠状病毒(Novel coronavirus pneumonia, NCP)感染的肺炎病例,并迅速扩散到湖北省乃至全国。为此，国家卫生健康委员会将NCP纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防控措施，足见形势非常严峻。武汉协和医院位于此次NCP疫情的核心区。我科自2019年12月25日-2020年2月6日收治的病例中，发现疑似病人8人，确诊3人，确诊病人中只有1人有华南海鲜市场接触史，其余2人未曾到过华南海鲜市场。此外，武汉协和医院神经外科医护人员确诊NCP感染12人，其中护士11人，医生1人，这12名医护人员中有3名与最早确诊的1例收治病人有密切接触史，但是该患者没有华南海鲜市场接触史。经过积极治疗后，目前12名医护人员全部痊愈出院。我们在此次应对NCP感染过程中，摸索和总结出了一套NCP感染下应急管理路径，同时针对性地对医护人员防护策略进行了改进，后续再无患者和医务人员发生感染，现就这部分的内容总结如下，以供广大同行参考。

1.NCP感染的特点及防控原则

1.1 NCP感染的特点

此次爆发的新型冠状病毒肺炎疫情的病原体，世界卫生组织已经初步将其命名为2019年新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)，中华人民共和国卫生健康委员会将其命名为新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia NCP）与以往我们所熟知的严重急性呼吸窘迫综合征病毒（severe acute respiratory syndrome，SARS-CoV）以及中东呼吸窘迫综合征病毒（middle East respiratory syndrome , MERS-CoV)同属冠状病毒，虽然具有一定的相似性，但NCP 与SARS-CoV/MERS-CoV在起病症状、传染性、传播途径、病理生理和疾病进展上具有明显的不同。目前看来，NCP感染早期并无特异性症状，往往表现为普通的乏力、咳嗽、发热等，甚至无任何症状，但这部分患者往往已经具备了传染性。NCP感染的这个显著特点给临床上早期判断发病人群和隔离带来了巨大困难，因此，以往针对SARS-CoV的筛选和防护手段已经远远不能满足疫情控制的需求，必须对NCP进行全新的认识以及采取特殊的处理流程。

1.2  总体防控和流程管理原则

NCP感染的确切传播途径至今尚未完全清楚，尽管有报道表明除呼吸道飞沫外，患者粪便、血液中也检出NCP病毒，但是致病力如何尚不清楚，目前认为NCP还是主要通过飞沫和密切接触传播。为此我们需要认识到，飞沫传播范围仅限于传染源的四周，超出此范围，其传染性是有限的，但气溶胶传播的范围可能更广。因此目前发现的传染人员主要集中于与患者有密切接触的人员，直接密切接触传播是目前主要认识到的传播途径，患者与家庭成员之间、以及患者和医护人员之间的感染可能较高。因此，如何减少和避免医护人员和患者的直接接触和个人防护就成为神经外科医护人员防护的最重要内容。 

2. 疫情期间对门诊、住院部患者进行分流分层次管理

在疫情十分紧张、医疗资源极度紧缺的当下，减少非急需和非必要的医疗活动，对所有患者进行有效的分层、分类引导和管理至关重要，也是防止发生医疗挤兑的关键步骤。为此，在疫情期间对患者的管理，我们需要做到：

①减少神经外科非急诊和慢性病的门诊活动，既往的患者如有用药方面的疑问可通过在线问诊平台进行；适当减少非急诊手术和择期手术；对于病情比较稳定的患者，在不具有NCP感染风险的前提下嘱咐住院。

②对于急需入院的患者，必须排除NCP感染后才能收入院，对确诊或高度可疑NCP感染又必需入院的患者，及时向医院上级部门报告，有多学科专家会诊讨论后决定进一步的诊疗方案。对于急诊开放性颅脑损伤的患者，要先在急诊科行清创缝合，在操作过程中严格执行三级防护措施。

③在院的患者，按危险度分为三级病房分类管理，必须严格按照医院规定进行管理，不走动、不串门、不聚集、戴好口罩，做好个人防护，除非危重情况原则上病房内不留陪护人员，并禁止不必要的探视，患者的日常饮食由医院食堂餐车统一调配。

④一旦患者确诊为NCP感染，应该立即给予隔离，同时立即上报医院相关部门，对直接或者间接可能接触过患者的人群，包括接诊医护人员，都予以隔离观察和排查。

⑤暂时不需要脑部手术的确诊患者，严格按照NCP感染患者规程转运到定点医院接受治疗；如果患者急需脑部手术，手术室和单间隔离病房严格按照三级防护要求进行。

⑥确诊或疑似患者死亡后应迅速处理遗体。处理方法为：首先填塞患者口腔、鼻、耳、直肠等所有开放通道（可用3000 mg/L含氯消毒剂或0.5%过氧乙酸棉球或纱布）；然后仔细用双层布单包裹遗体后装入专用尸袋中，迅速由专用车辆直接送至指定地点火化。

3. NCP感染患者的预警及其他患者的防护策略

3.1 NCP感染患者的早期发现和预警

防控此次NCP感染疫情，及早发现和预警是最关键的步骤，漏过1例患者往往就能造成严重后果。因此对确诊和疑似病例，要做到早期警惕、早期发现、早期隔离、早期处理，避免疫情的点状甚至面状扩展。由于NCP感染早期缺乏特异性，我们只能从流行病学、症状、实验室检查、影像学、核酸检测等多方面来进行可疑病例的早期筛查和预警。同时，在疫区医护人员，应该遵循临床诊断大于核酸诊断的原则，不必过度拘泥于核酸检测结果，宁可错报，不可漏报。

①流行病学方面，近期有去过武汉或者有武汉旅居史的患者，以及湖北省内所有患者都应该作为重点监测对象。

②早期症状方面，如果患者出现发热、乏力、厌食、以及卡他样症状（鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道症状），特别是短期内快速进展为高热时，尤其要警惕NCP感染，重症患者往往出现快速进行性呼吸困难。

③影像学方面，早期患者出现单发或双肺多发、斑片状或节段性磨玻璃密度影（GGO）为主，其内纹理可呈网格状（铺路石征），沿支气管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，形成空气支气管征。进展期病灶明显增多，范围扩大，累及多个肺叶，部分病灶出现实变，少数出现少量胸腔积液。重症期双肺弥漫性实变，少数呈“白肺”表现。

④实验室检查方面，对伴随上述症状且外周血白细胞正常或者减少，淋巴细胞计数减少的患者应给予高度警惕；其他C反应蛋白、血沉等往往增高但缺乏特异性；

⑤对NCP进行RT-PCR核酸检测对确诊病情有重要帮助，但有些病人经过多次检测后才出现阳性结果，因此核酸检测尚不能作为NCP感染的金标准，必须结合病史、症状、实验室检查和影像学结果综合考虑。

我们对NCP感染的诊断建议总结见表1，可以一定程度上尽早预警感染者并分类出重症感染者：

                                     表1  及时预警感染患者的临床诊断总结

3.2 其他患者防护策略

①重视老年和具有严重基础疾病患者的防护

NCP感染另一显著特点，就是对老年人、具有基础疾病的人群致病性和致死率大大增加。神经外科住院的患者很多都是老年人，而且大多具有严重的基础疾病，例如糖尿病、高血压、冠心病等，这些患者面对NCP感染的风险和危险性大大增加。因此，神经外科住院患者往往都是NCP感染的高危人群。对疑似患者和普通患者的分区管理必须到位，对每个病区采取不同的医护人员来护理，最大程度上避免交叉感染。

②警惕除呼吸系统之外的其他器官系统异常

近几日发现NCP感染有一个新特点，那就是患者最终的结局不是源于肺炎造成的呼吸衰竭，而是患者出现心血管系统衰竭导致死亡，天津出现的首个死亡病例就是如此，同时也有肝损伤的报道。这一事例告诉我们，除了肺部和呼吸系统，NCP感染也有影响心血管和其他系统的可能。神经外科大多数患者都有心血管疾病，因此在疫情期间，尤其要注意这些患者基本生命体征、心血管系统、神经系统等多个重要器官的检测，并对相应的症状积极对症处理，尽量减少和避免NCP感染对心脑血管和其他重要脏器的影响，做到早发现、早干预。

③重视患者的心理辅导和干预

由于NCP是一种全新病毒，我们对它了解有限，同时NCP具有高传染性、小区域内高爆发性、危重病例病情进展极快，加之尚没有有效的特异性治疗药物，在早期阶段NCP在群众和住院病人中造成了一定的恐慌。现在我们认识到，NCP比我们以往熟知的NCP相比，虽然传染性和感染人数大大增加，但是病死率远远低于后者，大多数患者都能获得较好的预后，我们科室感染的12名医护人员中，经过积极治疗后已经全部痊愈出院，这充分说明NCP并没有想象中的那么可怕。因此医护人员要充分告知住院患者，只要通过科学防控和治疗，我们完全可以控制疫情。 

4. 神经外科门诊的防控策略

4.1 门诊医护人员防控策略

①采用预检分诊制度，对疑似或发热的病人一律安排到发热门诊就诊，确诊的病人尽快转运至卫健委指定的医院就诊，普通患者在神经外科专科门诊进行就诊，接诊医生采取感染防控分级标准一级防护(分级标准见表2)，正确佩戴防护设备。

②如非必需情况，与患者尽量维持1.5-2米开展诊疗工作，同时尽量减少接触的时间，在必须使用听诊器等接触检查时，避免与患者的分泌物接触；

③每次接触患者后必须进行彻底消杀工作，手部作为重点用消毒剂(75%乙醇或者含氯消毒剂)揉搓2-3分钟。

4.2 门诊管理及消杀

①对门诊患者要加强宣教，指导正确的戴口罩方法并要求必须戴口罩，张贴NCP感染的防护知识。

②发热患者的鉴别和分流是关键，门诊应该设立专门的快速测温设备，以便随时发现发热患者并分流到发热门诊。

③门诊室可采取排风措施，保持室内空气流通；每日通风2-3次，每次不少于30分钟；无人条件下还可用紫外线消毒照射60分钟以上。门诊内所有地面和物品应该定时彻底清洁和消毒，可采用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒30分钟，每天2次；遇污染时直接用5000mg/L含氯消毒溶液处理后再清理。

表2  感染性疾病防控分级三级标准

5. 神经外科病房的防控策略

5.1 病房医护人员防控策略

①每次接触患者后必需进行彻底的清洗和消毒，手部作为重点用消毒剂(75%乙醇或者含氯消毒剂)认真清洗2-3分钟。

②对于病房内发热或疑似病人，需采取二级防护，进入病区必须严格穿消毒工作服、防护服或隔离衣，戴护目镜、N95口罩并及时更换，眼结膜和呼吸道作为重点防护部位，每次接触患者后必需进行彻底的清洗和消毒。

③如非必需情况，医护人员与患者尽量维持1.5-2米开展诊疗工作，同时尽量减少接触的时间，在必须使用雾化器、听诊器等检查时，医护人员应该避免与患者的分泌物接触。护理气道开放的患者，除了要做好三级防护外，还建议加用头罩，避免患者痰液飞溅到脸部和颈部。同时，要加强吸痰的次数，避免患者咳痰后痰液飞溅。从确诊和疑似患者身上采集的体液标本、分泌物、排泄物、使用过的物品，一律视为生物污染物，并严格按照最高生物安全等级医疗废物处理。

④咽拭子核酸检测是确诊NCP感染的重要步骤，但取样过程具有较大风险，应该采用固定、高年资且经验丰富的医护人员统一取样，并做好三级防护，最大限度保护更多的医护人员。

5.2 病房管理和消杀

①加强对住院患者和陪护人员的健康教育，要求病区内必须戴口罩，病区门口张贴温馨提示、宣传栏张贴NCP的防护知识。严禁陪护人员带住院患者私自外出，严禁住院患者或陪护人员串门或聚集。

②所有病房严格试行分层管理制度，按照危险度分为三级病房，即普通病房、疑似患者隔离病房、确诊患者单间隔离病房；严格限制三级病房之间的人员流动，每个级别的病房采用不同的医疗治疗组，尽量避免交叉感染。

③保持病房内空气流通，每日保障通风2-3次，时间不少于30分钟。病房内重要物品例如门把手、床沿、窗台、墙壁开关等用500 mg/L 含氯消毒液定时清洁和消毒，每日2次。

④科室常用的血压计、体温计、听诊器等物品，不同级别病房采取不同的物品，如果数量不足或者紧急情况需要借用时，每次使用后必须进行彻底的消毒。

6. 神经外科手术室的防控策略

6.1 手术室医护人员防控策略

①对于神经外科择期手术病人，首先做好术前筛查工作，按照NCP的诊断标准逐一排查，检查均无异常后进行手术治疗，由于该疾病潜伏期较长，因此医护人员仍然要做好二级防护。

②对确诊或疑似的患者，原则上不安排择期手术，如果需要紧急开颅手术，医务人员必须采取三级防护：严格穿消毒工作服、防护服、戴护目镜及面罩等面部防护工具以及医用防护口罩（N95）；手术过程中尽量避免和减少气管插管、气管切开等促进传染的操作；

③无论是平诊手术还是急诊手术，在开颅过程中要格外谨慎，动作尽量轻柔，避免骨屑和血液四处飞溅，止血要彻底，防止渗血沿皮肤切口向周围扩散。

④凡是需要入院的患者，务必让患者直系家属签署特别疫情告知承诺书（图1）。

⑤手术室进入和离开采取单向路径，尽量避免在可疑污染区的逗留；手术室应该安装红外测温设备，随时对医护人员及患者进行测温并预警。

⑥手术结束后，医护人员必须先更换手套，再脱防护服、鞋套并丢弃在医疗废桶内，脱手套后立即采用七步法手消毒，在手术室缓冲间脱掉护目镜、防护服、口罩和帽子等后再出手术室，工作人员离开手术室必须洗手和手消毒。

6.2 手术室管理及消杀工作

①如遇紧急手术，术前谈话应尽量通过电话沟通并且录音，可采取非接触式手术签字；

②手术室消毒：手术室是高危区域，必须进行彻底消毒，手术室地面用5000 mg/L含氯消毒溶液消毒30分钟；手术器械台、麻醉仪器表面用2000 mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒；手术过程中如果有患者血迹、分泌物等污染物，直接用5000mg/L含氯消毒溶液处理后再清理。 

图1  特别疫情告知承诺书

7. 神经外科办公区和生活区的防控策略

除了手术室和病房，医护人员的办公区和生活区也是重要的潜在传染区域，也是经常被忽视的区域。因此，我们需要做到：

①医护办公室与病房需要保持一定的安全距离，同时保证有良好的通风环境，有条件者可安装静电吸附式空气净化器。

②对于平时经常使用的手机、固定电话、键盘、水杯、病历夹等物品定期消毒，就餐时尽量避免扎堆和面对面就坐，就餐时尽量不要讲话和交流。

③同事之间的沟通尽可能通过电话、微信进行，减少医务人员之间直接接触。   

8. 加强医护人员面对NCP感染的知识培训

NCP不同于以往我们所认识的任何一种传染病，以往所熟知的常规防护和储备的理论知识远远不够，加之神经外科并不是传统意义上的传染病高发科室，因此神经外科医护人员处理和预防NCP 感染的理论知识必须得到加强。除了医院基础培训，本科室加强了对NCP感染的相关重要指南和流程的学习（见表1）。在科室诊疗期间，尤其重视疑似病例的及早发现和隔离，以及防护安全的执行到位，务必加强医务人员防护专科理论的学习和实践操作，提高本科室医务人员对NCP感染的认识和了解，通过短期内学习攻关可以让医护人员理论和认识能力大大提高，必然会提高医护人员的警惕性和执行力，同时明显提高医护人员面对紧急情况下的应急处理能力。

表3  应对NCP感染的相关指南、手册及操作流程

此次NCP作为突发的公共卫生事件，致病人数和传播范围前所未有，对中国的医疗体系和应对能力提出了严峻的挑战，我们在前期面对NCP感染时，因为当时条件的局限性付出了惨痛的代价。然而，通过后期的积极应对，我们科也做到了医务人员未再出现新增感染病例。因此，只要我们充分提高对NCP的认识，尤其是NCP感染特点、传播途径的认识，做到早发现、早隔离、早处理、早治疗，以及对医护人员进行充分的防护升级和理论培训，我们完全可以科学地、有效地、从容地应对此次疫情，以保证神经外科诊疗的正常运行。

参考文献

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[2] 周旺.新型冠状病毒感染肺炎预防手册[M].武汉:湖北科学技术出版社,2020:1.

[3] 医疗废物管理条例[EB/OL].[2020-01-28].https://baike.so.com/doc/4823026-5039615.html.

[4] 张文福,何俊美,帖金凤,等. 冠状病毒的抵抗力与消毒[J/OL]. 中国消毒学杂志,2020(1):1-5[2020-02-01] .http://kns.cnki.net/kcms/detail/ 11.2672.R.20200130.1723.002.html.

[5] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.截至2月4日24时新型冠状病毒感染的肺炎疫情最新情况[EB/OL].(2020-01-30)[2020-02-04]. http://www. nhc. gov. cn/xcs/yqfkdt/202001/e71bd2e7a0824ca69f87bbf1bef2a3c9.shtml.

（责任编辑：赵元立、卢易、王彬彬、曹月）