栓塞不全或复发动脉瘤的夹闭手术策略 单中心17年治疗经验

研究背景

动脉瘤栓塞不全和复发是目前介入治疗颅内动脉瘤的一个主要问题。由于该问题，导致约13%-17%的病人在介入术后需再次接受治疗。但目前尚无指南明确指出应如何治疗这类动脉瘤。显微手术夹闭是治疗不全栓塞/复发动脉瘤的方法之一，可以有效地闭塞动脉瘤，防止动脉瘤破裂出血；但该方法具有较高的技术难度，对神经外科医生来说是一大挑战。

研究方法

我们回顾了我科自2000年1月至2017年1月经手术夹闭治疗的不全栓塞/复发动脉瘤（Gurian B型），总结了所有病人的临床资料和手术过程特点，并在术后对病人进行长期随访以了解病人的预后情况。

研究结果

我们共纳入了48例动脉瘤病人，其中6例为不全栓塞动脉瘤，42例为复发动脉瘤。对于栓塞不全动脉，我们在术中没有取出任何一个动脉瘤内的填充物；但对于复发动脉瘤，我们取出了71%（30/42）的动脉瘤内填充物。不需取出瘤内填充物、可直接夹闭的动脉瘤共16例，需取出部分填充物才能夹闭的动脉瘤共14例，需取出全部填充物才能夹闭的动脉瘤共18例。至目前为止，病人的平均随访时间为78.9个月（10-190个月），所有病人复查血管影像检查未见动脉瘤复发，无病人死亡且预后良好（GOS评分为4-5分）率达87.5%（42/48）。

研究结论

显微手术夹闭可以有效地闭塞不全栓塞/复发动脉瘤。对于弹簧圈在瘤颈部、瘤颈无充分夹闭空间或有占位效应的动脉瘤，取出部分或全部填充物可以有助于手术夹闭和使动脉瘤完全闭塞。

创新点

1、本研究基于Gurian B型不全栓塞/复发动脉瘤，总结了天坛医院17年来，治疗48例病人的手术经验，同其他国际相关研究对比，本研究的样本量较大，具有很大的参考意义；

2、本研究主要讨论了动脉瘤内填充物和动脉瘤完全闭塞之间的关系，并总结出对于弹簧圈在瘤颈部、瘤颈无充分夹闭空间或有占位效应的动脉瘤，取出部分或全部填充物可以辅助术者完全闭塞不全栓塞或复发动脉瘤；

3、本研究长期随访了经手术治疗的不全栓塞/复发动脉瘤，对这些病人的功能预后情况进行了长时间的观察，并得出经手术治疗的病人，长期预后良好率达85%以上，这是目前国际上其他相关研究所欠缺的。

图一：如图是一个12岁的男性破裂动脉瘤患者。破裂动脉瘤位于左侧前交通动脉A1段（A-B）；经介入治疗后，可见动脉瘤完全闭塞（C）；但术后3个月的随访DSA显示该动脉瘤复发（D）；在术中可见动脉瘤内的填充物（E）；将动脉瘤及填充物移除后，成功夹闭动脉瘤（F-G）；术后复查DSA显示动脉瘤完全闭塞，未见复发（H）。

图二：如图所示是一个62岁的女性未破裂动脉瘤患者。动脉瘤位于前交通动脉（A-B）；经介入治疗后，可见动脉瘤完全闭塞（C-D）；术后9个月，病人逐渐出现视力障碍，复查DSA可见动脉瘤复发（E-F）。

图三：如图是上述病人的术中所见。在术中可见动脉瘤内的填充物向外突出，且视交叉被填充物压迫（A-C）；完全显露并阻断动脉瘤近端和远端血管后，我们将填充物和周围粘连组织分离，然后取出（D-F）；然后通过调整动脉瘤内剩下填充物的位置，使瘤颈充分暴露，制造夹闭空间（G）；夹闭瘤颈后，再将剩余的动脉瘤内填充物取出，并在第一个夹子后再上一个动脉瘤夹以保证动脉瘤被完全夹闭（H-I）。

表1.所有栓塞不全或复发颅内动脉瘤的临床特点及手术信息

论文版权页

Microsurgical ligation for incompletely coiled or recurrent intracranial aneurysms: a 17-year single-center experience

Jun Wu, Xianzeng Tong, Qingyuan Liu, Yong Cao, Yuanli Zhao and Shuo Wang

Abstract

Background：In this retrospective single-center study, we presented our experience in the microsurgical management of incompletely coiled or recurrent aneurysms after initial endovascular coiling. Methods：During a 17-year period, 48 patients underwent microsurgical clipping of incompletely coiled or recurrent aneurysms after coiling (Gurian group B). The clinical data, surgical technique, and postoperative outcome were recorded and analyzed. Results：Before coiling, 42 patients (87.5%) experienced aneurysm rupture. Most of the aneurysms (46/48, 96%) were located in the anterior circulation. After coiling, 6 patients had incompletely coiled aneurysms and 42 patients had recurrent aneurysms, with a mean time of 20.2 months from coiling to recurrence. Coil extrusion occurred in none of the incompletely coiled aneurysms and 71% (30/42) of the recurrent aneurysms. Clipping techniques are direct microsurgical clipping without coil removal in 16 patients, partial coil removal in 14 patients, and total coil removal in 18 patients. Postoperative and follow-up angiography revealed complete occlusion of the aneurysms in all patients. No patient died during postoperative follow-up period (mean, 78.9 months; range, 10–190 months). Good outcomes (GOS of 4 or 5) were achieved in 87.5% (42/48) of the patients at the final follow-up. Conclusions：Microsurgical clipping is effective for incompletely coiled or recurrent aneurysms after initial coiling. For recurrent aneurysms that have coils in the neck, have no adequate neck for clipping, or cause mass effects on surrounding structures, partial or total removal of coiled mass can facilitate surgical clipping and lead to successful obliteration of the aneurysms.

Chinese Neurosurgical Journal 

https://doi.org/10.1186/s41016-019-0153-z

主要作者简介

通讯作者：

王硕 教授，主任医师，博士生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科中心主任，脑血管病病房主任。主要从事脑血管疾病及颅内肿瘤的外科治疗。获国家科技进步二等奖3次、北京市科技进步奖5次、中华医学会科技奖3次。2010 年特聘为卫生部人才中心全国领域专家，2011 年获国务院颁发的特殊津贴。以第一作者/共同第一作者或通讯作者的身份发表SCI 文章共30 多篇。现任中华医学会神经外科学分会主任委员，中国医师协会神经外科分会脑血管病专家委员会副主任委员，中国卒中学会脑血管病外科治疗分会主任委员等职。

第一作者：

吴俊  医师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科医师。主要从事脑血管疾病的外科治疗和术中脑功能保护研究。参加了“国家自然科学基金”、“北京市科学技术委员会”、“十二五”及“十三五”国家科技支撑计划等资助的脑血管疾病的相关研究，以第一作者/共同第一作者的身份发表SCI 文章共10 多篇，并参与了相关学术著作的编译。师从于我国著名神经外科专家王硕教授，现担任中国卒中学会脑血管外科学分会工作秘书。

论文原文下载链接：

https://cnjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41016-019-0153-z

本期内容编辑：

刘清源，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2017级硕士研究生。师从于我国著名神经外科专家王硕教授，主要从事脑血管疾病的外科治疗和脑血管疾病的病理机制研究。参加了“国家自然科学基金”、“北京市科学技术委员会”、“十三五”国家科技支撑计划等资助的脑血管疾病的相关研究，以第一作者/共同第一作者的身份发表SCI 文章共5 篇，并参与了相关学术著作的编译。