神外前沿讯，慢性颈内动脉闭塞是缺血性卒中的常见原因，其远期卒中率是正常人的8倍。对于症状性慢性颈内动脉闭塞患者，血管再通治疗能够降低远期的卒中发生率以及改善患者的认知功能等。

复合手术融合了外科及血管内治疗两者的优势，对于慢性闭塞尤其是长节段闭塞是一种安全及可行的手段。火箭军特色医学中心血管神经外科已经累计完成120多例慢性症状性颈内动脉闭塞的复合手术治疗，是国际上病例数最多的诊疗中心之一。

慢性颈内动脉复合再通手术中出现的颈内动脉海绵窦瘘是影响闭塞血管成功再通的影响因素之一。姜卫剑教授认为：深入了解术中颈内动脉海绵窦形成的机制、明确其临床及影响学特点，据此采取合理的治疗策略，才能进一步提高闭塞血管的再通率。

近日，在Chinese Neurosurgical Journal/中华神经外科杂志（英文）上发表了以火箭军特色医学中心血管神经外科姜卫剑教授为通讯作者，刘傲飞博士后为第一作者的研究论文《Dissection-related carotid-cavernous fistula (CCF) following surgical revascularization of chronic internal carotid artery occlusion: a new subtype of CCF and proposed management》。该论文提出慢性颈内动脉复合开通术中出现的颈内动脉海绵窦瘘是夹层性，而非海绵窦段颈内动脉局部损伤，并对其特点、治疗策略及在术中如何减少或避免该类型瘘的发生提出了建议。论文详情见文末。

研究内容简介如下：

背景：慢性颈内动脉闭塞外科再通术中出现的颈内动脉海绵窦瘘（carotid-cavernous fistulas, CCFs），其机制可能是继发于严重的颈内动脉夹层而不是导致典型创伤性CCFs的海绵窦段颈内动脉的局部损伤。本研究的目的是明确CCFs和严重ICA夹层之间的因果关系以及支架治疗后的临床效果。

方法：我们回顾分析了98例行慢性颈内动脉闭塞复合再通术的患者，其中5例因在慢性颈内动脉外科斑块剥离后出现夹层及海绵窦瘘而采用自膨支架进行治疗（自膨支架之间有一部分重叠释放），支架治疗的安全性采用30天卒中和死亡率进行评价，同时将造影图像上CCF的消失以及颈内动脉的再通作为治疗成功的指标。

结果:所有患者的CCFs与从颈内动脉颈段-海绵窦段的螺旋形长截断夹层密切相关。在自膨式支架置入后，5例患者前向血流均为TICI 3级（其中4例患者CCF完全消失，1例患者明显改善）。在随访的6-37个月中，所有患者均未出现CCF综合征以及发生任何类型的卒中级死亡，其中1例患者出现搏动性耳鸣，但在1年后完全缓解。在6-24个月间行的血管造影显示5例患者的CCF均未见显影，其中4例患者颈内动脉通畅，前向血流TICI 3级。

结论:慢性颈内动脉复合再通术中出现的CCFs与螺旋形的颈至海绵窦段颈内动脉夹层有关，支架重建能够成功治疗该类型的夹层。通过夹层真腔置入自膨支架可能是慢性颈内动脉闭塞复合手术所致的这种非典型CCFs较为合适的方法。

图1：典型病例（复合手术中形成的CCF、治疗及随访）A-B:术前正侧位造影 C：微管造影发现CCFD：微导丝及微导管到达远端颈内动脉真腔 E-F:自膨式支架置入术后造影（Wallstent 7x40mm1枚，Enterprise 4.5x37mm2枚）G-H：6个月CTA随访结果

图2：复合手术中CCFs的形成机制及与典型的创伤性CCFs的不相同。A：典型的创伤性CCFs的形成机制 B:复合手术中CCFs的形成机制 C:自膨式支架的治疗原理

论

文详情

Dissection-related carotid-cavernous fistula (CCF) following surgical revascularization of chronic internal carotid artery occlusion: a new subtype of CCF and proposed management

Abstract

Background

The development of carotid-cavernous fistulas (CCFs) during surgical recanalization of chronic internal carotid artery occlusion (ICAO) may be secondary to severe ICA dissection rather than a focal tear of the cavernous ICA seen in typical traumatic CCFs. The purpose of this study is to investigate the causal relationship between the CCFs and severe ICA dissections and to characterize technical outcomes after treatment with stenting.

Methods

Five patients underwent treatment with self-expanding stents due to intraprocedural CCF and ICA dissection following surgical removal of ICAO plaque. The stents were telescopically placed via true channel of the dissection. Safety of the procedure was evaluated with 30-day stroke and death rate. Procedural success was determined by the efficacy of CCF obliteration and ICAO recanalization with angiography.

Results

All CCFs were associated with spiral and long segmental dissection from the cervical to cavernous ICA. After stenting, successful dissection reconstruction with TICI 3 was achieved in all patients, with complete (n = 4) or partial CCF (n = 1) obliteration. No patient had CCF syndrome, stroke, or death during follow-up of 6 to 37 months; but one patient had pulsatile tinnitus, which resolved 1 year later. Angiography at 6 to 24 months demonstrated CCF obliteration in all 5 patients and durable ICA patency in 4 patients.

Conclusions

Intraprocedural CCFs with spiral and cervical-to-cavernous ICA dissection during ICAO surgery are dissection-related because of successful obliteration after stenting for dissection reconstruction. Self-expanding stenting through true channel of the dissection, serving as implanting stent-autograft, may be an optimal therapy for the atypical CCF complication from ICAO surgery.

原文链接https://cnjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s41016-019-0180-9

主要研究作者简介

通讯作者

姜卫剑主任医师、技术3级教授、博士生导师。国内外脑血管病知名专家，我国缺血性脑血管病介入诊疗领域的开拓者和引领者。任中央保健委员会会诊专家，原中华医学会放射学分会常委兼介入专委会主任委员，中国医师协会介入医师分会副会长，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会副主任委员兼缺血性脑卒中介入治疗专委会主任委员，北京医学会介入医学分会主任委员，美国顶级医院克利夫兰医学中心兼职教授。姜卫剑教授从事急性、慢性和疑难脑血管病介入诊疗30余年，于2000年在北京天坛医院创建了我国第一支脑血管病多学科诊疗团队，担任该院脑血管病中心副主任、首席科学家。2011年创建了全军脑卒中医疗救治研究中心，及国内首个脑血管病专用手术部和复合手术室。攻克了颅内动脉狭窄支架手术风险高的国际级难题，因手术数量最大和质量最好被国内外同行誉为“脑内支架”第一人。并打破传统学科壁垒，创建了多学科融合的疑难病介入与外科联合手术新模式和脑卒中一站式救治新体系，高效救治全国各地患者万余例。

第一作者

刘傲飞，火箭军特色医学中心血管神经外科，博士后。国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会委员、十四届中华介入放射学会介入专委会血管介入组委员、北京医学会介入医学分会秘书兼委员。血管外科和神经介入双专科培训经历，师从血管外科大家景在平教授和脑血管病知名专家姜卫剑教授。专业擅长: 急性缺血性卒中的溶栓和介入治疗；颅内动脉狭窄的介入治疗；颈动脉狭窄支架成形；颈动脉狭窄内膜剥脱术。尤其擅长症状性慢性颈内动脉闭塞的复合手术再通治疗。

杂志简介

CNJ杂志是我国神经外科学领域的第一本国际性学术期刊，由中国科学技术协会主管、中华医学会主办，目前CNJ共包括Research，Book reviews，Case reports，Commentaries，Letters to the Editor和Reviews共6个栏目，刊文涵盖神经外科各个亚专业及神经外科相关临床与基础医学研究领域。

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